Síndrome cardiorrenal: aspectos clínicos y ecocardiográficos / Cardiorenal syndrome: Clinical and echocardiographic aspects

Resumen El síndrome cardiorrenal (SCR) es un trastorno en el que intervienen el corazón y los riñones, interactuando y produciendo una disfunción entre ellos en forma aguda o crónica. Existen diferentes fenotipos clínicos bien identificados como «desórdenes del corazón y riñón en los que la disfunción aguda o crónica en un órgano induce la disfunción aguda o crónica del otro¼. La alta incidencia de morbimortalidad cardiovascular presente en los pacientes con enfermedad renal crónica terminal (ERCT), en especial la insuficiencia cardiaca (IC), origina inicialmente una lesión miocárdica que conlleva remodelamiento ventricular, lo cual induce a la activación de mecanismos compensadores, entre los cuales el riñón es pieza fundamental, ya que regula la homeostasis hidroelectrolítica y así el volumen circulante, siendo esto en la etapa dialítica más evidente. Los cambios funcionales y anatómicos cardiovasculares que se producen en estos pacientes son muy prevalentes e incluyen las interacciones hemodinámicas del corazón y los riñones en la insuficiencia cardiaca, y el impacto de la enfermedad aterosclerótica en ambos sistemas de órganos. También describimos estrategias diagnósticas y terapéuticas aplicables al síndrome cardiorrenal, que determinan la importancia de la ecocardiografía como modelo de diagnóstico útil. Finalmente, se analizan las posibilidades de tratamiento y la remisión de las alteraciones funcionales cardiacas con el trasplante renal en los pacientes con ERCT.

Abstract Cardiorenal syndrome (CRS) is a disorder in which the heart and kidneys are involved, interacting and producing a dysfunction between them in an acute or chronic way. There are different clinical phenotypes well identified as "heart and kidney disorders in which acute or chronic dysfunction in one organ induces acute or chronic dysfunction in the other". The high incidence of cardiovascular morbimortality in patients with chronic terminal kidney disease (CKD), especially heart failure (HF), initially causes a myocardial lesion that leads to ventricular remodeling, which induces the activation of compensatory mechanisms, among which the kidney is a fundamental part since it regulates the hydroelectrolytic homeostasis and thus the circulating volume, being this in the dialytic stage more evident. The functional and anatomical changes at cardiovascular level that occur in these patients are very prevalent, and include hemodynamic interactions of the heart and kidneys in heart failure and the impact of atherosclerotic disease in both organ systems. We also describe diagnostic and therapeutic strategies applicable to cardiorenal syndrome, which determine the importance of echocardiography as a useful diagnostic model. Finally, we analyze the possibilities of treatment and remission of cardiac functional alterations with renal transplantation in patients with T-CKD.

Maniobra de handgrip y patrón pseudonormal del flujo transmitral en pacientes jóvenes con corazón estructuralmente sano / Handgrip maneuver and pseudonormal transmitral flux pattern in young patients with a structurally healthy heart

El flujo transmitral, a pesar de que su sóla modificación ya no representa un criterio para definir disfunción diastólica, sigue siendo el primer paso para el diagnóstico. El patrón pseudonormal sigue siendo un reto en cuanto a su diferenciación con el patrón normal o anormal en la población, sin embargo resulta interesante conocer la prevalencia de este patrón en poblaciones jóvenes con corazón estructuralmente sano. Para ello, se realizó un estudio descriptivo transversal en 38 pacientes jóvenes con corazón estructuralmente sano, sin enfermedades cardiovasculares previamente diagnosticadas, que acudieron al Centro Cardiovascular Regional ASCARDIO en el período enero-marzo 2019. Se practicó un ecocardiograma transtorácico donde se realizaron determinaciones basales del flujo transmitral y posterior a la aplicación de la maniobra de Handgrip. Los resultados demuestran que el 68% de los pacientes mostraron patrón pseudonormal del flujo transmitral. Al momento de realizar la maniobra de Handgrip, el 84% de los individuos mostraron un patrón de flujo normal mientras el 6% correspondieron a patrón pseudonormal siendo la distribución por sexo equitativa para cada categoría. La maniobra de Handgrip resulta útil para desenmascarar el patrón pseudornomal a normal del flujo transmitral y en sentido contrario, en pacientes con corazón estructuralmente sano(AU)

Transmitral flow, although its single modification no longer represents a criteria to define diastolic dysfunction, remains the first step for diagnosis. The pseudonormal pattern remains a challenge in terms of its differentiation with the normal or abnormal pattern in the population, however it is interesting to know the prevalence of this pattern in young populations with structurally healthy heart. We performed a descriptive transversal study in 38 patients with a structurally healthy heart and no known cardiovascular disease, who attended the Regional Cardiovascular Center ASCARDIO in the period January-March 2019. A transthoracic echocardiogram was performed where baseline determinations of transmitral flow and subsequent to the application of the Handgrip maneuver were made. The results show that 68% of patients had a pseudonormal pattern of transmitral flow. After performing the Handgrip maneuver, 84% of the individuals showed a normal flow pattern while 6% had a pseudonormal pattern, with an equal distribution by sex. Handgrip maneuver is useful to unmask the pseudonormal to normal pattern of transmitral flow and in the opposite direction, in patients with structurally healthy heart(AU)

A propósito de la pericarditis constrictiva / Study of a case of constrictive pericarditis / A propósito de um caso de pericardite constritiva

La pericarditis constrictiva (PC) crónica es una entidad infrecuente, pero incapacitante y potencialmente fatal, cuyo diagnóstico supone un desafío para los facultativos. Su diagnóstico se basa en la existencia de una afectación hemodinámica, una fisiopatología de constricción y, en la mayoría de los casos, de un pericardio engrosado, y a menudo, también calcificado. La ecocardiografía es la técnica de elección y la más utilizada en la evaluación inicial de pacientes con sospecha de patología pericárdica, dado que, principalmente, permite determinar numerosos parámetros que demuestran la fisiopatología constrictiva. La pericardiectomía es el tratamiento de elección de la PC crónica con clínica persistente, siendo el pronóstico muy bueno si se realiza de forma precoz. Se reporta el caso de un varón de 72 años en el que, como ocurre con frecuencia, el diagnóstico y tratamiento de la PC sintomática se realizó tras numerosas visitas y exploraciones y en una fase avanzada de la enfermedad.

The chronic constrictive pericarditis (CP) is an uncommon, disabling and potentially fatal disease but whose diagnosis is a challenge for physicians. Diagnosis is based on the existence of hemodynamic compromise, pathophysiology constriction and, in most cases, a thickened pericardium and often also calcified. Echocardiography is the technique of choice and the most used in the initial evaluation of patients with suspected pericardial disease, because, mainly, to determine many parameters those demonstrate the constrictive pathophysiology. Pericardiectomy is the treatment of choice for chronic CP with persistent clinical, with very good prognosis if performed early. We report the case of a man of 72 years in which, as often happens, the diagnosis and treatment of CP was reached after numerous visits and examinations and in an advanced stage of the disease.

A pericardite constritiva (PC) crônica é uma doença rara, incapacitante e potencialmente fatal, mas cujo diagnóstico é um desafio para os médicos. O diagnóstico baseia-se na existência de um compromisso hemodinâmico, com uma fisiopatologia de constrição e ,na maioria dos casos, um pericárdio espessado e frequentemente também calcificado. O ecocardiograma é a técnica de escolha e os mais utilizados na avaliação inicial de pacientes com suspeita de doenças do pericárdio, pois principalmente, ajuda a determinar vários parâmetros que demonstram a fisiopatologia constritiva. A pericardiectomia é o tratamento de escolha para a PC crônica com clínica persistente, e o prognóstico é muito bom se for feito precocemente. Relatamos o caso de um homem de 72 anos em que, como muitas vezes acontece, o diagnóstico e tratamento da PC foi alcançado após inúmeras visitas e exames e em um estágio avançado da doença.

El ecocardiograma en la esclerodermia / Echocardiogram in scleroderma / O ecocardiograma na esclerodermia

Marco teórico. La esclerosis sistémica es una enfermedad crónica caracterizada por afección microvascular y fibrosis tisular. El compromiso cardíaco es frecuente, pero se manifiesta clínicamente en un tercio de los casos y se asocia a peor evolución. El objetivo es describir las alteraciones ecocardiográficas en pacientes enfermos y compararlos con un grupo control. Material y métodos. Se estudiaron 54 pacientes (57 ± 13 años; 93% sexo femenino) y 11 controles (48 ± 20 años; 80% de mujeres). Se les realizaron exámenes ecocardiográficos de acuerdo a recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía. Resultados. El grupo esclerodermia presentó mayor tamaño del ventrículo derecho: 20,6 ± 4,5 mm vs 15,4 ± 4,3 mm; p=0,02. El análisis Doppler evidenció mayor presión sistólica pulmonar (27,3 ± 5,5 mm Hg vs 20,3 ± 3 mm Hg; p=0,0001) y menor tiempo eyectivo del ventrículo derecho (270 ± 57 mseg vs 333 ± 32 mseg; p=0,001) en el grupo de enfermos. El Doppler tisular reveló mayor tamaño de la onda A' del ventrículo izquierdo (15,3 ± 3,6 cm/ seg vs 12,7 ± 2,6 cm/seg; p=0,01), mayor tamaño de la onda A' del ventrículo derecho (17,6 ± 3,6 cm/seg vs 13,6± 3,4 cm/seg; p=0,001) con menor relación E'/A' (0,9 ± 0,39 vs 1,13 ± 0,18; p=0,01) en los pacientes portadores de colagenopatía. Conclusiones. Los pacientes con esclerosis sistémica presentaron hallazgos que sugieren menor distensibilidad ventricular como consecuencia probable de la mayor presión pulmonar y de la afectación intrínseca del miocardio.

Background. Scleroderma is an infrequent and chronic collagen vascular disease characterized by the vascular engagement of the small arteries and tisular fibrosis. Cardiac manifestations, though common, are present in only one third of the patients and there are associated to a deleterious outcome. The aim of this study was to describe the echocardiographic features present in patients with scleroderma and compare them with a control group. Methods. Fifty four patients with scleroderma (57 ± 13 years; 93% female sex) and 11 normal patients (48 ± 20 years; 80% female sex) were included. Echocardiographic studies were achieved following the American Society of Echocardiography guidelines. Results. Patients with scleroderma had larger right ventricles: 20.6 ± 4.5 mm vs 15.4 ± 4.3 mm; p=0.02. Doppler analysis showed a greater systolic pulmonary pressure (27.3 ± 5.5 mm Hg vs 20.3 ± 3 mm Hg; p=0.0001) and a shorter right ventricle ejective time (270 ± 57 ms vs 333 ± 32 ms; p=0.001) in the scleroderma group. Tisular Doppler revealed a greater left ventricular A' wave (15.3 ± 3.6 cm/sec vs 1.7 ± 2.6 cm/sec; p=0.01), a taller right ventricle A'wave (17.6 ± 3.6 cm/sec vs 13.6 ± 3.4 cm/sec; p=0.001) and a smaller E'/A' ratio (0.9 ± 0.39 vs 1.13 ± 0.18; p=0.01) in patients with scleroderma. Conclusions. Patients with scleroderma had a larger right ventricle and higher pulmonary pressure. The tisular Doppler findings suggest a lesser ventricular distensibility. It may be a consequence of the greater pulmonary pressure and the intrinsic myocardial damage.

Introdução. A esclerose sistêmica é uma doença crônica caracterizada por fibrose microvascular e tecida. As manifestações cardíacas são comuns, mas estão presentes em apenas um terço dos pacientes e estão associadas a piores resultados. O objetivo deste estudo foi descrever as características ecocardiográficas presentes em pacientes com esclerodermia em comparação com um grupo controle. Material e métodos. Foram estudados 54 pacientes (57 ± 13 anos, 93% do sexo feminino) e 11 controles (48 ± 20 anos, 80% mulheres). Os exames ecocardiográficos foram realizados de acordo com recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia. Resultados. O grupo esclerodermia mostrou ventrículo direito maior: 20,6 ± 4,5 mm vs 15,4 ± 4,3 mm, p=0,02. A Ecocardiografia Doppler revelou aumento da pressão sistólica pulmonar (27,3 ± 5,5 mm Hg vs 20,3 ± 3 mm Hg; p=0,0001) e menor tempo de ejeção do ventrículo direito (270 ± 57 mseg vs 333 ± 32 mseg, p=0,001) no grupo de pacientes com esclerodermia. O Doppler tissular revelou aumento do tamanho da onda A' do ventrículo esquerdo (15,3 ± 3,6 cm/seg vs 12,7 ± 2,6 cm/seg; p=0,01), aumento do tamanho da onda A' do ventrículo direito (17,6± 3,6 cm/seg vs 13,6± 3,4 cm/seg; p=0,001) com menor E'/A' (0,9 ± 0,39 vs 1, 13 ± 0,18; p=0,01) em pacientes com doença de colágeno. Conclusões. Pacientes com esclerose sistêmica apresentou os resultados sugerindo menor distensibilidad ventricular, como conseqüência provável da maior pressão pulmonar e os danos intrínsecos do miocárdio.

Influência da aterosclerose subclínica na função diastólica em indivíduos sem doença cardiovascular / Influence of subclinical atherosclerosis on diastolic function in individuals free of cardiovascular disease / Influencia de la aterosclerosis subclínica en la función diastólica en individuos sin enfermedad cardiovascular

FUNDAMENTO: É plausível que a aterosclerose subclínica altere a reserva coronariana e comprometa a função diastólica do ventrículo esquerdo. Entretanto, a associação entre os estágios subclínicos da aterosclerose e a função diastólica não foi estabelecida em indivíduos livres de doença cardiovascular. OBJETIVO: Testar a hipótese de que a aterosclerose subclínica tenha uma associação negativa com a função diastólica. MÉTODOS: Indivíduos > 35 anos de idade, sem doença cardiovascular, com pressão arterial normal e teste de esforço na esteira negativo, foram selecionados para avaliação da espessura da camada íntima-média (EIM) carotídea através de ultrassonografia e dos parâmetros de função diastólica através de ecocardiografia, primariamente a razão E'/A' através do Doppler tecidual. RESULTADOS: Quarenta e oito indivíduos, com idade de 56 ± 10 anos, 67 por cento do sexo feminino foram estudados. A EIM carotídea apresentou uma correlação negativa significante com a razão E'/A' no Doppler tecidual (r = - 0,437, p = 0,002). Indivíduos no quarto quartil da EIM apresentavam uma razão E'/A' significantemente mais baixa no Doppler tecidual (0,76 ± 0,25), quando comparados a indivíduos no primeiro (1,2 ± 0,29), segundo (1,2 ± 0,36) e terceiro quartis (1,1 ± 0,25) - p = 0,002. A EIM carotídea no quarto quartil (> 0,8 mm) foi preditor independente da razão E'/A' (p = 0,02), após ajustes para variáveis potencialmente confundidoras, tais como idade, sexo feminino, circunferência da cintura, pressão arterial diastólica, HDL-colesterol e Risco de Framingham. CONCLUSÃO: O estágio inicial da doença arterial aterosclerótica está negativamente associado com os parâmetros de função diastólica em indivíduos saudáveis, independente da idade e características clínicas.

BACKGROUND: It is plausible that subclinical atherosclerosis alters coronary reserve and impairs diastolic function of the left ventricle. However, the relationship between subclinical stages of atherosclerosis and diastolic function has not been established in subjects free of cardiovascular disease. OBJECTIVE: To test the hypothesis that subclinical atherosclerosis has a negative association with diastolic function. METHODS: Individuals > 35 years old, free of cardiovascular disease, with normal blood pressure and negative treadmill stress test, were selected to have common carotid intima-media thickness (IMT) assessed by ultrasound and parameters of diastolic function by echocardiography, primarily tissue Doppler E'/A' ratio. RESULTS: Forty-eight subjects were studied, aged 56 ± 10 years, 67 percent females. Composite common carotid IMT had a significant negative correlation with tissue Doppler E'/A' ratio (r = - 0.437, p = 0.002). Individuals in the fourth quartile of IMT had a significant lower tissue Doppler E'/A' ratio (0.76 ± 0.25), as compared with the first (1.2 ± 0.29), second (1.2 ± 0.36) and third quartiles (1.1 ± 0.25) - p = 0.002. Composite common carotid IMT in the fourth quartile (> 0.8 mm) independently predicted E'/A' ratio (p = 0.02), after adjustment for potentially confounding variables, such as age, female gender, waist circumference, diastolic blood pressure, HDL-cholesterol and Framingham Risk. CONCLUSION: Early stage of subclinical atherosclerotic disease is negatively associated with diastolic function parameters in healthy individuals, regardless of age and clinical characteristics.

FUNDAMENTO: Es plausible que la aterosclerosis subclínica altere la reserva coronaria y comprometa la función diastólica del ventrículo izquierdo. Entre tanto, la asociación entre los niveles subclínicos de la aterosclerosis y la función diastólica no fue establecida en individuos libres de enfermedad cardiovascular. OBJETIVO: Testear la hipótesis de que la aterosclerosis subclínica tenga una asociación negativa con la función diastólica. MÉTODOS: Individuos > 35 años de edad, sin enfermedad cardiovascular, con presión arterial normal y test de esfuerzo en la cinta negativo, fueron seleccionados para evaluación del espesor de la capa íntima-media (EIM) carotídea a través de ultrasonografía y de los parámetros de función diastólica a través de ecocardiografia, primariamente a razón E'/A' a través del Doppler tisular. RESULTADOS: Cuarenta y ocho individuos, con edad 56 ± 10 años, 67 por ciento del sexo femenino. La EIM carotídea presentó una correlación negativa significativa con la razón E'/A' en el Doppler tisular (r = - 0,437, P = 0,002). Individuos en el cuarto cuartil de la EIM presentaban una razón E'/A' significativamente más baja en el Doppler tisular (0,76 ± 0,25), cuando fueron comparados a individuos en el primero (1,2 ± 0,29), segundo (1,2 ± 0,36) y tercer cuartiles (1,1 ± 0,25) - P = 0,002. La EIM carotídea en el cuarto cuartil (> 0,8 mm) fue predictor independiente de la razón E'/A' (P = 0,02), después de ajustes para variables potencialmente confundidoras, tales como edad, sexo femenino, circunferencia de la cintura, presión arterial diastólica, HDL-colesterol y Riesgo de Framingham. CONCLUSIÓN: El nivel inicial de la enfermedad arterial aterosclerótica está negativamente asociado a los parámetros de función diastólica en individuos sanos, independientemente de la edad y características clínicas.

Utilidad del Doppler tisular pulsado en la valoración de la función diastólica en la enfermedad de Chagas / Assesmnt of diasstolic function in chaga's disease wit pulsed dopplerr tissue imaging

En la etapa indeterminada de la enfermedad de Chagas (ECh) las alteraciones de la función diastólica preceden a las de la función sistólica. El Doppler tisular pulsado (DTP), es una nueva técnica no invasiva que permite analizar la función diastólica mediante el registro de la velocidad de estiramiento miocárdica en el eje longitudinal. Con el objetivo de estudiar el valor del DTP en la ECh fueron evaluados con ecocardiograma y Doppler 49 pacientes con serología positiva para ECh (49 ± 12 años) y 20 individuos normales, (45 ± 15 años) como grupo control (C). De acuerdo al patrón del flujo mitral y de vena pulmonar los pacientes con ECh fueron divididos en 4 grupos: función diastólica normal (N), relajación prolongada (RP), pseudonormal (PN) y restrictivo (R). La velocidad pico de la onda E del anillo lateral mitral (Ea) estuvo disminuida en las pacientes con patrón de RP, PN y R (0.11 ± 0.02 m/seg, 0.10 ± 0.02 m/seg y 0.12 ± 0.06 m/seg respectivamente) con respecto al grupo C (0.18 ± 0.07 m/seg, p < 0.01) pero no en los pacientes con patrón N (0.15 ± 0.03 m/seg N.S.). En este último grupo de pacientes sólo la relación velocidad pico de la onda E del flujo transmitral/Ea permitió detectar anormalidades de la función diastólica con respecto al grupo control (4.92 ± 0.98 vs 4.14 ± 1.26, p < 0.05). El DTP permite objetivar alteraciones de la función diastólica en pacientes con ECh, incluso en aquellos que presentan patrón del flujo mitral y de vena pulmonar normal.

Diastolic function is involved early during the undetermined form of Chagas'disease (Ch). Pulsed Doppler tissue imaging (DTI) is a new technique to evaluate diastolic function recording myocardial velocities in the longitudinal axis. To evaluate the relevance of DTI in patients with Ch, we studied, with Doppler and echocardiography, 49 patients (average age 49 ± 12 years) and 20 normal subjects (average age 45 ± 15 years) as a control group (C). Patients were divided in four groups according to the pattern of their mitral and pulmonary vein flows: Normal diastolic function (N), prolonged relaxation (PR), pseudonormal (PN) and restrictive (R). Peak velocity of the E wave of the lateral mitral annulus (Ea) was diminished in PR, PN, and R patients (0.11 ± 0.02 m/s, 0.10 ± 0.02 m/s and 0.12 ± 0.06 m/s, respectively) as compared to group C (0.18 ± 0.07 m/s, p < 0.01) but not with respect to group N (0.15 ± 0.03 m/s, N.S.). In this latter group only peak E velocity of transmitral flow/Ea ratio was useful to detect diastolic abnormalities as compared to group C (4.92 ± 0.98 vs 4.14 ± 1.26, p < 0.05). DTI was useful in the assessment of diastolic function in Ch, including those patients in whom mitral and pulmonary vein flows were normal. (Arch Cardiol Mex 2004; 74:31-38).